Cursus reanimatie

Via dit formulier kunt u aangeven dat u belangstelling heeft voor het volgen van een reanimatiecursus.
Nadat het formulier is ingestuurd zal het secretariaat een planning maken.
U ontvangt hierover binnenkort bericht.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Plaats *

Telefoon *

E-mail *

Mailadres moet uniek zijn. Bij meerdere personen uit één gezin ieder een eigen mailadres gebruiken !

Data worden later bekendgemaakt. U kunt wel alvast inchrijven. *

• Ik wil individueel deelnemen
• Ik wil reanimatieles aan huis

Individuele cursus: € 25,00 per persoon
Cursus aan huis: max 4 personen, € 145,00 per cursus
Cursussen worden gegeven in Oosterhout en kerkdorpen

Toelichting indien gewenst

Verstuur